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申诉人名称：_________________地址：_____________法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________住址：_____________电话：_________________委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_________________工作单位：_____________职务：_________________住址：_____________电话：_________________被诉人：_________________
被诉人名称：_________________地址：_____________法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________案由：________________申请理由和要求：________________为此，特向你会申请仲裁。
此致_____________经济合同仲裁委员会申诉人：_____________(盖章)